学年
中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年

クラス
ABCDEGS

出席番号

生徒名★

現在連絡可能な電話番号:(半角)

現在連絡可能なメールアドレス

メールアドレスが無い場合、先生から、直接連絡が取れる方法があれば
（sms、LINEのID、インスタのIDなど）

発信者
本人保護者・家族その他

生徒本人の健康状態
良好軽症重症

保護者・家族の健康状態
良好軽症重症

避難している場所

連絡事項（補足、困っていること、学校に伝えること）